douleur et souffrance psychologique

15.08.2012

Qu’est-ce que la douleur?

Tout le monde a déjà ressenti de la douleur. Mal de tête ou douleur musculaire, douleur articulaire ou règles douloureuses, mal de dos … La douleur peut avoir de nombreuses origines et revêtir de nombreuses formes.

Comment traiter la douleur?

Pour traiter la douleur le plus efficacement possible, nous devons la caractériser.

Quand la douleur se manifeste-t-elle?
Dans quelles circonstances survient-elle?
Quelle est sa fréquence et quelle est son intensité?
Combien de temps dure-t-elle?

Les réponses à ces questions sont importantes. Parfois, la douleur peut être soulagée en faisant autre chose. Par exemple en se reposant ou en se distrayant, et parfois juste en bougeant ou en faisant du sport. La douleur requiert donc un traitement adapté.

La douleur est une réaction naturelle de notre corps à un dommage. Lorsque le corps subit une lésion, il produit une substance spécifique à la douleur que l’on appelle prostaglandine.
La lésion peut être mécanique (si vous vous cognez la tête ou vous coupez le doigt) ou thermique (si vous vous appuyez contre un poêle chaud). La douleur peut également résulter de processus corporels internes (en cas d’inflammation ou de tumeur, après une opération ou pendant les menstruations).

La douleur est donc toujours un symptôme, un signe de dysfonctionnement de l’organisme. Malheureusement, cela ne veut pas dire que nous pouvons toujours facilement déceler l’origine de la douleur. Ainsi, nous ne pouvons toujours pas expliquer pourquoi la douleur survient en l’absence de blessure ou de lésion démontrable.

Lorsque vous souffrez constamment de la même douleur ou que la douleur est tenace et dure plus d’une semaine, il vaut mieux consulter un médecin.

Ce que nous savons, c’est que la prostaglandine, cette substance liée à la douleur, stimule les nerfs qui transmettent les signaux de la douleur. Ces nerfs envoient ces signaux à la moelle épinière, qui les transmet à son tour au cerveau. Le cerveau traduit ces signaux en une sensation que nous appelons « douleur ». Le signal de la douleur peut passer par deux types de fibres nerveuses.

Le premier type de fibres nerveuses est doté d’une couche isolante qui permet une transmission rapide de la douleur: la douleur que vous ressentez est alors vive et brève.
Un autre type de fibres nerveuses est dépourvu de couche isolante: la transmission est lente et la douleur que vous ressentez est sourde et lancinante. Cette douleur est également persistante.

Toutefois, les types de douleur sont souvent classés différemment. Il existe plusieurs possibilités.

Il existe plusieurs manières de classer les types de douleur:

Votre médecin voudra d’abord exclure toute cause sous-jacente susceptible d’expliquer vos maux de tête. Il va de soi en effet que, le cas échéant, cette cause doit d’abord être traitée. C’est pourquoi il est important que vous puissiez décrire vos symptômes le plus clairement possible.

Les types de douleur

La douleur peut revêtir plusieurs formes. La douleur peut donc être décrite et classifiée de différentes manières. Cette classification n’est pas absolue, des formes de douleurs mixtes peuvent survenir. Il n’y a pas de vérité universelle sur la douleur. Il est cependant clair que la sensation de la douleur est très personnelle.

Il existe plusieurs manières de classer les types de douleurs:

Douleur aiguë ou douleur chronique

La distinction la plus courante est celle entre la douleur aiguë et la douleur chronique. La douleur aiguë disparaît avec le traitement. La douleur chronique est une douleur qui ne disparaît jamais complètement. En plus d’apaiser la douleur, le traitement consiste donc aussi à apprendre au patient à vivre avec sa douleur.

Sur ce site Web, vous trouverez des informations sur la douleur aiguë. Si vous souffrez continuellement de la même douleur et si cette douleur persiste plus d’une semaine, mieux vaut consulter un médecin.

Origine de la douleur

L’origine de la douleur peut également être utilisée pour distinguer le type de douleur. La plupart du temps, le patient reçoit trop de stimuli douloureux (stimulation nociceptive). Ces signaux de douleur peuvent donc provenir de stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques.

Assez paradoxalement, la douleur peut également être ressentie en l’absence de stimulation (douleur neuropathique). Si une personne a subi une amputation du bras ou de la jambe, cette personne peut ressentir une douleur extrêmement intense dans la partie du corps qui a été enlevée. Ceci est probablement dû à une conjonction complexe entre le système nerveux central (moelle épinière ou cerveau) et le système nerveux périphérique (dans le reste du corps).

La douleur peut également avoir une origine psychique (douleur psychogène). Les personnes souffrant de dépression profonde présentent souvent des troubles douloureux sévères.

Endroit où la douleur est traitée

La douleur peut également être classée en fonction de l’endroit où la douleur est traitée et la mesure dans laquelle celle-ci réagit au traitement. Le traitement peut agir à 3 niveaux différents:

les antidouleurs classiques agissent au niveau périphérique (à l’endroit où les nerfs transmettent la douleur dans le corps)
l’anesthésie durant une intervention chirurgicale ou un accouchement agit parfois au niveau spinal (à hauteur de la moelle épinière)
en neurochirurgie, on agit au niveau supra-spinal et on s’attaque directement aux trajets nerveux qui transmettent la douleur dans le système nerveux central.

Endroit où la douleur est ressentie

Souvent, la classification se fait en fonction de l’endroit où la douleur est ressentie: mal de tête, douleur musculaire, douleur articulaire, règles douloureuses, mal de dos, etc.

Différents types de douleur:

DOULEUR ET SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE

Plaidoyer pour une complexité

La demande de soulagement d'une douleur est une occurrence très fréquente, qui paraît familière et presque banale à tout soignant. Souvent, la douleur est aiguë et a pour simple finalité d’avertir l’individu que l’intégrité de son organisme est menacée. Mais une fois remplie cette fonction biologique d’alerte, la douleur doit cesser, non seulement pour mettre un terme à la souffrance qui aliène l’individu, mais aussi car une douleur qui persiste peut avoir des effets délétères sur l’organisme : Ainsi, dans sa forme pathologique dite chronique (Plus de trois ou six mois selon les auteurs), la douleur a perdu sa fonction biologique, elle s’impose au malade comme une force maléfique, ainsi qu’à la famille, enfin à l’ensemble de la communauté. En effet en termes économiques, la douleur chronique représente une des plus fréquentes causes d’incapacité et expose au risque iatrogène d’une consommation anarchique d’antalgiques.

Paradoxalement, même si l’influence des facteurs psychologiques sur l’expérience douloureuse, est devenue une évidence pour les cliniciens, même si les répercussions psychologiques d’une douleur prolongée sont manifestes, les médecins n’ont pas toujours été bien préparés à analyser la douleur dans sa complexité « biopsychosociale ». La démarche médicale classique repose en effet sur le principe de concordance étroite entre le siège, l’intensité, le type de la douleur et un dommage tissulaire objectivable. L’interrogatoire et l’examen clinique explorent alors les aspects topographiques de la douleur avec pour objectif de mieux orienter les examens complémentaires. Cette démarche contourne donc l’étude de la douleur elle même pour ne l’utiliser qu’en tant que signe. Evidemment, il ne s’agit pas de critiquer le bien-fondé d’une telle démarche qui reste adaptée à de nombreux cas, permettant alors un soulagement rapide et durable. Mais il s’agit de montrer les limites d’une telle démarche dans les cas de douleurs rebelles qui résistent aux prises en charge habituelles. Dans ces cas difficiles, il faut compléter la démarche classique en prenant le phénomène douloureux dans toute sa complexité en se souvenant que la douleur est plurielle : périphérique, neurologique, centrale, psychologique. Elle est dans tous les cas une perception, soit en dernière analyse, un phénomène central neuropsychologique.

La notion de syndrome douloureux chronique (BOUREAU 1988) est contemporaine de ce changement de paradigme : La douleur-symptôme y est remplacée par la douleur-syndrome, véritable maladie en soi dont les nombreux déterminants y compris psychosociaux doivent être envisagé dans un modèle pluridimensionnel interactif mettant à mal la séparation entre causes et conséquences, ainsi que l’opposition classique entre étiologies somatique et psychique. Dans cette optique, souffrances psychologiques et physiques sont intriquées, la dimension psychologique pouvant représenter selon la situation individuelle en cause un facteur de vulnérabilité ou de maintien de la douleur, en être un déterminant essentiel ou un modulateur.

Mécanisme générateur (initiateur) du phénomène douloureux : la souffrance psychologique peut générer de la douleur « physique »

Classiquement, on distingue trois types de mécanismes :

- Excès de stimulations nociceptives : Le plus habituel. Un processus pathologique active au niveau périphérique le système physiologique de transmission des messages nociceptifs. L’information, née au niveau de récepteurs non spécifiques est transmise vers la moelle (faisceaux spinothalamiques) puis vers les structures centrales (Système limbique et cortex). Au plan thérapeutique, il est légitime d’agir sur le processus périphérique lui même ou d’en limiter les effets par la prescription d’antalgiques périphériques, ou en interrompant la transmission du message (sections).

- Douleurs de désafférentation neurogènes : Elles succèdent à l’atteinte d’un nerf périphérique (section, amputation, zona…). La douleur est rapportée à un territoire amputé ou hypoesthésique. La lésion des afférences périphériques perturbe l’équilibre des systèmes inhibiteurs et modifie l’excitabilité des relais spinaux et supra-spinaux par des mécanismes incomplètement élucidés. Il est illogique d’y prescrire des antalgiques périphériques. On propose des antalgiques centraux ou la neurostimulation. On récuse les techniques de section, aggravantes.

- Douleurs d’origine psychologique : Même si la nature sine materia d’une douleur peut être suspectée précocement, c’est souvent à un stade tardif que l’origine psychogène finit par être évoquée. Ce constat montre bien que ce type de douleur conserve une coloration périphérique qui la rend souvent difficile à discerner des douleurs d’autres origines. Force est d’admettre que le diagnostic de douleur psychogène est évoqué avant tout sur la négativité des bilans clinique et paraclinique. Il ne devrait pourtant pas s’agir d’un diagnostic d’élimination, mais reposer sur une sémiologie psychopathologique positive. Divers cadres nosographiques peuvent être évoqués : Conversion hystérique, états anxieux, dépression masquée, hypocondrie.

Nature neuropsychologique du phénomène douloureux : La douleur est en soi une souffrance psychologique

Quel que soit son mécanisme initiateur, la douleur constitue dans tous les cas une expérience subjective, un phénomène central modulé par des apprentissages antérieurs, des motivations actuelles, des anticipations. La dichotomie somatique/psychologique concerne donc le mécanisme initiateur, mais non le phénomène douloureux lui même qui est toujours de nature neuropsychologique.

L’IASP propose de définir la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage » Un des intérêts de cette définition est de limiter le lien entre douleur et stimulus périphérique. Elle rend légitime les douleurs sans lésion, alors que, dans un modèle périphérique, ces douleurs sont assimilées à des douleurs imaginaires, inauthentiques, simulées. Un point de vue central, neuropsychologique permet de mieux comprendre les notions classiques de placebo-sensibilité et de discordance anatomo-clinique.

Un autre intérêt de cette définition est de mettre sur un même plan les dimensions sensorielles et affectives. On admet en effet que le traitement de l’information nociceptive s’effectue en parallèle dans divers types de structures centrales, schématiquement le thalamus pour la composante sensoridiscriminative, les systèmes réticulaires et limbique pour la composante affective. Ce décodage complexe par des structures distinctes donne à la douleur une place particulière du fait de l’importance de la composante affective. Voyons plus en détail ces différentes composantes neuropsychologiques :

- Composante sensoridiscriminative : elle correspond aux mécanismes neuropsychologiques qui permettent le décodage de la qualité, de la durée, de l’intensité et de la localisation des messages nociceptifs. En comparaison avec d’autres systèmes sensoriels, les performances du décodage des messages nociceptifs sont faibles. On sait que la douleur ne manque jamais dans de nombreux cas bénins alors qu’elle n’apparaît que tardivement dans certains cancers.

- Composante affectivo-émotionnelle : Si la douleur occupe une place si particulière parmi les perceptions, c’est largement du fait de la composante affective qui lui confère sa tonalité désagréable, pénible, parfois insupportable. Cette composante fait partie intégrante de l’expérience douloureuse et peut se prolonger vers des états de souffrance psychologique plus différenciés tels que l’anxiété ou la dépression considérés ici comme secondaires, réactionnels à l’expérience douloureuse et non pas initiateurs. La composante affective est déterminée non seulement par le stimulus nociceptif lui même, mais aussi par le contexte dans lequel le stimulus est appliqué. La signification de la maladie, l’incertitude sur son évolution sont autant de facteurs qui vont venir moduler la composante affective de la douleur en clinique.

- Composante cognitive : Le terme cognitif désigne l’ensemble des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception de la douleur et les réactions comportementales qu’elle détermine : Processus d’attention et de détournement de l’attention, interprétations et valeurs attribuées à la douleur, anticipations, référence à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées, décisions sur le comportement à adopter. Une étude classique de BEECHER a permis de souligner l’influence de la signification accordée à la maladie. En étudiant deux groupes de blessés militaires et civils qui présentaient des lésions identiques, il a observé que les militaires réclamaient moins d’analgésiques que les civils. L’explication principale de cette différence serait que, dans les deux groupes, le traumatisme et son contexte revêtent des significations tout à fait différentes, positives pour les militaires (vie sauve, fin des combats, considération du milieu social), négatives pour les civils (perte d’emploi, pertes financières, désinsertion sociale)

- Composante comportementale : Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre (Plaintes, gémissements, mimiques, postures antalgiques) Ces manifestations réactionnelles à un stimulus nociceptif assurent pour une part une fonction de communication avec l’entourage. Ainsi, chez l’enfant, la séquence pleurs, réconfort maternel, soulagement. Les apprentissages antérieurs, fonction de l’environnement familial et ethnicoculturel, de standards sociaux liés à l’âge et au sexe vont donc modifier la réaction actuelle d’un individu. Exemples :

o Les rites de certaines régions d’Afrique produiraient habituellement es douleurs importantes, mais la signification même d’un rite fait que ceux qui s’y soumettent montrent peu de signes de souffrance. Dans la culture occidentale, judéo-chrétienne, une des orientations sociales à l’égard de la douleur et de la souffrance est d’indiquer au surmoi et aux autres que nous sommes bons ou cherchons à l’être. La douleur peut aussi avoir pour fonction de servir de monnaie d’échange pour dédommager les autres du mal qu’on leur a fait. Tôt dans l’enfance, elle peut être associée à une punition (Concept de masochisme).

o Inversement, la douleur peut apparaître comme un ordre s’adressant à une personne en particulier, peut être parce qu’on a l’impression que cette personne nous doit quelque chose. Elle produit alors un lien d’attachement, de dépendance. On a remarqué qu’il y a moins de divorces parmi les couples où un conjoint souffre de douleur chronique. Idem lorsqu’un enfant du couple est atteint. Le patient atteint de douleur chronique entretient l’homéostasie de la famille.

LE SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE : Douleur « physique » et souffrance psychologique en rapport dialectique.

LERICHE, BONICA et STERNBACH ont été parmi les premiers à attirer l’attention sur l’opposition douleur-symptôme et douleur-syndrome. En effet le facteur temps permet souvent de distinguer deux types schématiques de douleurs qui présentent plus de différences que de similitudes. La douleur chronique devient une maladie en soi et un langage en soi. Le problème posé est avant tout celui d’un comportement déterminé par des facteurs psychosociaux, à la fois causes et conséquences de la douleur. L’état du patient est alors mieux compris d’un point de vue psychologique que physiopathologique. Toutefois le terme de « douleur psychogène » est impropre car il réduit cette affection à une causalité psychique en excluant les facteurs somatiques associés.

De façon conventionnelle, on fixe entre 3 et 6 mois la limite séparant la douleur aiguë de la douleur chronique. Ce repère temporel arbitraire a surtout l’intérêt d’inciter à rechercher une évolution vers un syndrome douloureux chronique chaque fois qu’une douleur devient rebelle.

Comment comprendre l’utilité d’une douleur qui se chronicise ? Garde t’elle valeur de protection ? STERNBACH : « La douleur chronique détruit l’individu physiquement, psychologiquement et socialement » . En espérant un soulagement, le patient douloureux chronique multiplie les consultations auprès de nombreux spécialistes, avec quelquefois des détours par les médecines parallèles. Chaque médecin repense le cas, complète les investigations complémentaires. Les différents traitements sont autant d’échecs qui se succèdent et chaque nouvelle tentative est une attente déçue. Au fil des consultations successives, la relation médecin-malade se détériore, le malade perdant toute confiance dans le corps médical et le médecin commençant à douter de la réalité des plaintes du patient, suggérant une possible origine psychologique, confortant le patient dans une attitude de déni catégorique de toute implication psychologique dans ses douleurs.

Description

- Plainte douloureuse :

o       Douleur permanente > 6 mois. En fait la douleur n’est pas réellement permanente mais le patient ne discrimine plus les variations. Il vit dans un perpétuel souvenir des douleurs passées et dans l’anticipation anxieuse des douleurs à venir.
o       Origine physiopathologique actuelle incertaine
o       Nombreux traitements donnés, inefficaces
o       Handicap fonctionnel exagéré
o       Toxicomanie médicamenteuse

- Comportement anormal vis à vis de la maladie :

o       Conviction somatique exclusive
o       Désir de chirurgie
o       Déni des conflits interpersonnels
o       Déni des perturbations émotionnelles
o       Humeur dépressive admise comme réactionnelle

- Symptomatologie dépressive

o       Fatigabilité
o       Humeur dépressive avec perte des intérêts et du plaisir
o       Troubles de l’attention
o       Insomnie

- Facteurs de renforcement :

o       Evitement d’activités ressenties comme néfastes
o       Sollicitude de l’entourage
o       Avantages secondaires financiers

- Contexte sociofamilial :

o Modèle de douleur chronique (78% selon une étude)
o Fréquence des antécédents alcoolo-dépressifs

Psychopathologie

La prise en charge d’une douleur chronique diffère de celle d’une douleur aiguë dans la mesure où il est impossible de privilégier un facteur étiologique unique dans une causalité linéaire. Il convient de prendre en considération un ensemble de facteurs s’influençant l’un l’autre. Mais cela ne signifie pas qu’on doive amalgamer tous les SDC en une entité unique dont la prise en charge serait univoque. Du point de vue psychopathologique, l’impact de la douleur est différent pour chaque patient, car le sens de la douleur à travers la biographie est unique pour chaque individu.

Dans un souci didactique, on distingue les SDC à composante organique prédominante des SDC à composante psychique dominante.

SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE A COMPOSANTE ORGANIQUE DOMINANTE

Quel que soit le mécanisme en cause, qu’il s’agisse d’un accident ou d’une maladie douloureuse, les conséquences psychologiques d’une douleur qui dure et parfois s’accompagne de mutilations sont doubles.

Sans que l’on puisse véritablement établir de succession chronologique, on peut décrire une première période où l’attitude du sujet témoigne de stratégies pour faire face à la douleur : il réduit son activité motrice, se fige dans des attitudes antalgiques. Parallèlement, il diminue ses intérêts, devient sensible à l’environnement, toute l’attention étant focalisée sur la zone douloureuse. Le temps se fige dans un présent douloureux qui n’en finit pas. A ce stade, on est souvent tenté d’évoquer la présence d’un syndrome dépressif, mais il est très compliqué de faire la part de la douleur et celle de la dépression. Dans ce cas, le traitement de la douleur est le plus souvent efficace.

Au cours d’une douleur chronique, comme après des mutilations, c’est la globalité du sujet qui est transformée : Transformation du corps avec perte de l’identité corporelle, perte des capacités physiques, perte de l’autonomie, fragilisation de la position familiale, professionnelle, sociale, qui rendent vacillante l’identité psychique. L’adaptation à ce nouveau corps aux possibilités amoindries nécessite un travail d’élaboration psychique qui comporte un travail de deuil des anciens investissements et l’acquisition de nouveaux. La prise en charge psychologique est ici essentielle.

Si ce travail rate, survient une seconde période à composante psychique dominante…

SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE A COMPOSANTE PSYCHIQUE DOMINANTE

Au cours de ces syndromes, les symptômes organiques sont mis au premier plan par les patients, les troubles psychiques sont déniés, souvent avec une certaine hostilité. L’allusion à d’éventuels troubles psychiques est interprétée par le patient comme douleurs imaginaires, voire simulées. L’examen somatique met souvent en évidence une épine irritative que le patient utilise comme écran pour masquer sa psychopathologie et comme alibi pour justifier le consultations itératives. Le système de classification américain des troublesmentaux (DSM4) classe le SDC à composante psychique dominante parmi « les troubles somatoformes douloureux », à moins qu’il ne s’accompagne d’autres symptômes psychiques permettant de le ranger dans une rubrique plus précise.

En fait, si la quête taxinomique est louable, elle ne devra pas précéder le décodage du langage du patient, en partant le plus souvent de ce qu’il présente, sa plainte douloureuse, pour déchiffrer le sens qu’elle prend dans la biographie du sujet et son rôle dans ses relations interindividuelles. C’est la façon dont le patient parle de sa douleur et la manière dont il la présente qu’il nous appartient d’évaluer. Car la douleur joue le rôle de monnaie d’échange avec l’entourage. Elle peut devenir mode relationnel signifiant une demande d’aide impossible à formuler autrement que par une souffrance du corps. Elle peut aussi fournir un moyen de contrôle de l’entourage pour compenser un manque de maîtrise confinant à la dépendance affective. Il faut alors évaluer les attitudes de l’entourage pour dépister les comportements qui renforcent les comportements douloureux du patient.

On dénombre quatre grands types de langage qui permettent au sujet souffrant d’encoder une souffrance psychologique en souffrance physique. Nous distinguerons l’hystérique, l’anxieux, l’hypocondriaque, le psychosomatique. Chez ces quatre sujets, la problématique dépressive constitue un creuset et un devenir commun et mérite un développement à part.

Hystérie et douleur

Historiquement, l’association de la douleur à l’hystérie est ancienne. Bien des auteurs(SYDENHAM, BRIQUET, CHARCOT) tinrent pour hystériques des douleurs sans substratum organique. FREUD, qui introduisit la notion de conversion hystérique en 1894 citait des exemples de patients douloureux.

Un double problème se pose comme toujours quant à l’hystérie, celui de la névrose hystérique maladie (Hystérie de conversion) et celui de la personnalité hystérique :

Dans l’hystérie de conversion, on sait que les manifestations conversives classiques (Grande crise, troubles sensitivo-moteurs) font place de plus en plus fréquemment à des troubles algiques. Les symptômes débutent souvent chez le sujet jeune et apparaissent contemporaines à des situations conflictuelles que le patient n’arrive plus à gérer. Ces épisodes douloureux rythment donc les grandes étapes de la vie familiale, conjugale, professionnelle. La maladie offre au patient un refuge (bénéfice primaire) dans lequel il recherchera de surcroît des bénéfices secondaires matériels et affectifs. La symptomatologie étant étroitement dépendante de l’environnement, sa variabilité est une de ses grandes caractéristiques. Elle peut être entretenue par l’entourage ou le médecin qui attribue à ces plaintes une étiquette organique définitive avec risque de multiplications des interventions. La localisation des symptômes peut s’expliquer par la présence d’une épine irritative, une fragilité constitutionnelle d’un organe. D’autres fois, elle a une valeur plus symbolique lorsqu’elle renvoie à une souffrance ou à un traumatisme de l’enfance, ou qu’elle évoque l’identification à un être disparu qui souffrait par exemple de la même zone. Concernant les traumatismes, certaines études (exemple de l’étude de TOOMEY sur 36 femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques) retrouvent 50% de mauvais traitements dans l’enfance avec une large majorité d’abus sexuels. Parmi les algies les plus fréquemment retrouvées, citons les céphalées, décrites avec un luxe de détails, les cervicalgies, les vertiges, les dorsalgies, les douleurs abdominales, pelviennes, le vaginisme. Certains patients présentent des plaintes somatiques multiples débutant avant l’âge de trente ans, évoluant sur des années et aboutissant à une altération significative du fonctionnement socio-professionnel et familial. C’est le classique « Syndrome de BRIQUET » repris dans la classification du DSM4 sous le terme équivoque « trouble somatisation » lequel exige pour ce diagnostic l’association ou succession d’au moins quatre symptômes douloureux, deux symptômes gastro-intestinaux, un symptôme sexuel et un symptôme d’allure neurologique, tous disproportionnés face aux données de l’examen physique objectif.

Le second problème est celui de la relation entre ces manifestations conversives algiques et la personnalité hystérique. Existe t’il un type de personnalité qui rendrait plus vulnérable à ce type de douleurs ? Beaucoup plus récente que la notion d’hystérie elle même qui remonte à l’antiquité, la personnalité hystérique est définie par un certain nombre de traits dont ALARCON (1973) a dégagé les sept les plus fréquemment retenus : Conduites histrioniques, labilité émotionnelle, dépendance, hyperexcitabilité, égocentrisme, attitudes de séduction, suggestibilité. Certains auteurs considèrent qu’une minorité de troubles conversifs surviennent sur ces personnalités. D’autres une fois sur deux. Beaucoup insistent sur le faits que de nombreux patients pour lesquels le diagnostic de conversion hystérique est porté ne présentent pas ces traits, mais plutôt des traits de personnalité passive-dépendante caractérisées par la dépendance affective avec immaturité, importance primordiale de rentrer dans le désir des autres, abandon aux autres de la responsabilité de secteurs importants de sa vie.

Quoiqu’il en soit, les relations entre les domaines respectifs de la douleur chronique et de l’hystérie sont importantes mais particulières. Tout d’abord, alors que dans les conversions classiques neurologiques, produites avec une « belle indifférence », les symptômes parlent pour eux mêmes, les plaintes douloureuses sont des appels au secours déguisés mais verbalisés. On peut ensuite s’étonner du choix, dans une conversion, d’un symptôme désagréable, bien médiocre solution aux problèmes intrapsychiques qu’elle est supposée convertir. Pourquoi choisir un symptôme qui fait mal ? MERSKEY y voit un besoin autopunitif, un sentiment de culpabilité diffuse. Quant à la belle indifférence, elle ne s’attache pas à la douleur elle même, mais à tout ce qui ne la concerne pas.

La compréhension fine de la signification de la douleur-conversion est restée en France, théoriquement du moins, dépendante des thèses psychanalytiques freudiennes, voire lacaniennes. Or, force est de constater que l’application de ces modèles aux cas des douloureux chroniques est peu convaincante. C’est plutôt dans les courants de pensée de la psychiatrie anglaise que se situe la théorisation la plus féconde en ce domaine (KENDELL, SLATER, TAYLOR). Dans cette optique, ces douleurs apparaissent comme des réactions, des défenses, des mises en scène, des rôles s’édifiant dans un contexte social et interrelationnel. « Appartenant, en référence à la philosophie de POPPER, plus au monde des créations humaines qu’à celui des états mentaux, elles s’apparentent à un rite magique entériné par le consensus social, une construction sociale édifiée sur la relation médecin-malade »

Les douleurs de conversion du registre hystérique sont à distinguer clairement de la simulation et de la pathomimie, dans lesquelles les troubles sont en permanence sous contrôle de la conscience. La pathomimie se trouve en situation intermédiaire entre hystérie et simulation : Le sujet y imite consciemment un trouble douloureux, va parfois jusqu’à s’autoinfliger une lésion qui justifi7erait la douleur. A la différence du simulateur, il ignore pourquoi il le fait.

Sur le plan thérapeutique, les principes généraux de l’approche cognitivo-comportementale du SDC s’appliquent à la douleur de conversion (Voir cours du Dr S.CHRISMENT). De manière plus spécifique, il est utile de rappeler à tout soignant amené à prendre en charge ces patients quelques principes du traitement de toute conversion accompagnée de somatisation :

1)      Utiliser la suggestion en rassurant le patient sur l’intégrité de son organisme en lui indiquant qu’il reprendra son fonctionnement normal progressivement,

2)      Offrir au patient une porte de sortie honorable à l’impasse vis à vis des soignants et de son entourage dans laquelle son trouble l’a mis(Lui dire par exemple que son corps fatigué a prévenu par la douleur et demandé de l’aide avant que la lésion ne survienne)

3)      En cas d’impotence fonctionnelle, reprise graduelle de la fonction perdue avec physiothérapie

4)      Déplacement progressif de la consultation des symptômes physiques vers les problèmes psycho-sociaux et les conflits.

5)      Compréhension des éléments de crise avec établissement d’un lien entre ces difficultés et ses symptômes, puis envisager avec le patient des réponses alternatives, plus constructives que les symptômes, aux facteurs de stress.

6)      Cas particuliers : L’hypnose reste une indication de choix chez des patients frustrés, impatients, aux capacités de verbalisation faible. La psychothérapie d’inspiration analytique est réservée aux rares cas de sujets ayant de bonnes capacités d’élaboration et chez lesquels le symptôme physique a une fonction symbolique.

Troubles anxieux et douleur

Rappelons d’abord que l’anxiété peut se manifester par des sensations corporelles douloureuses, notamment par des douleurs thoraciques, comme c’est la cas chez de nombreux sujets souffrant d’attaques de panique. Il s’agit de douleurs aiguës. Chez les anxieux chroniques (Trouble Anxieux Généralisé) et les sujets présentant des syndromes psycho-traumatiques, on retrouve souvent une tension musculaire excessive engendrant des douleurs des muscles squelettiques (Exemple des céphalées de tension)

Chez les douloureux chroniques, l’anxiété est surtout un des importants modulateurs de la plainte douloureuse. La plupart du temps, elle modifie la présentation de la plainte, qui se centre sur des craintes quant à la signification de cette douleur, lorsque celle-ci est ressentie comme menaçant l’intégrité corporelle ou l’autonomie fonctionnelle. Elle amplifie également le vécu douloureux lorsqu’elle focalise l’attention du sujet sur sa douleur (Anxiété anticipatoire de la douleur). Lorsqu’un SDC à composante organique prédominante est associé à un haut degré d’anxiété, le DSM4 le classe parmi les « troubles anxieux dus à une affection médicale générale ». Cette anxiété secondaire, réactionnelle, peut prendre diverses formes cliniques : Trouble Panique, Anxiété Généralisée (Attente anxieuse permanente, tension musculaire, sommeil perturbé, irritabilité et troubles cognitifs), voire Trouble Obsessionnel Compulsif.

Dans de plus rares cas, l’anxiété pourrait au contraire diminuer la perception douloureuse en détournant l’attention du patient (Effet analgésique du stress décrit dans les névroses de guerre).

Concernant l’attitude à adopter avec le patient SDC- anxieux, une attention particulière doit être portée au langage utilisé en consultation. Les notions médicales et informations mal comprises génèrent en effet une anxiété considérable et souvent évitable. Les affects anxieux justifient une exploration soigneuse car les représentations terrifiantes qui ne sont pas exprimées spontanément interférent avec les approches thérapeutiques. Il n’est pas rare alors que l’anxiété prenne une tonalité hypocondriaque.

Rappelons l’efficacité au moins partielles des molécules anxiolytiques, en association avec la relaxation et les techniques cognitivo-comportementales.

Hypocondrie et douleur

Définie comme la crainte ou la croyance d’être atteint d’une maladie sérieuse, fondée sur l’interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques, l’hypocondrie occupe une position charnière parmi les SDC à composante psychique dominante, d’une part car l’hypocondrie peut être névrotique ou psychotique, d’autre part car au sein de l’hypocondrie névrotique, les limites sont floues tant avec la névrose hystérique qu’avec les troubles anxieux.

Classée dans le DSM4, en compagnie des divers avatars modernes de la névrose hystérique (Conversion, somatisation, trouble somatoforme douloureux) parmi les troubles somatoformes, l’hypocondrie se distingue néanmoins de l’hystérie par plusieurs points : Elle ne s’accompagne d’aucune altération fonctionnelle véritable, elle repose sur un trouble imaginaire et n’a aucune signification symbolique, elle est figée, peu sensible à la suggestion. Surtout le langage par lequel sujet montre sa souffrance physique au soignant est différent. L’hystérique vient avec un symptôme douloureux énigmatique dont il met le médecin au défi de découvrir la signification. Il y a un langage du corps dont il faut trouver la clef. L’hypocondriaque lui, s’est trouvé une maladie douloureuse qu’il est persuadé de connaître et qu’il cherche à faire reconnaître par la science. Il y a un discours sur le corps qui ne tolère pas la contradiction.

Dans ses rapports avec les troubles anxieux, L’hypocondrie est à la fois proche de la phobie (nosophobie, cancérophobie, sidaphobie…), du trouble obsessionnel (Préoccupations obsédantes concernant sa santé) et à l’anxiété généralisée quand elle tend à se fixer sur un plan somatique. Obnubilé par le fonctionnement de ses organes, il exprime sa crainte de la maladie ou de la mort à la moindre cénesthopathie et n’est jamais rassuré par les nombreux avis qu’il sollicite, tandis que la répétition des examens complémentaires négatifs le conforte dans une impression d’incertitude diagnostique. Les plaintes et le recours incessant au médecin s’accompagne souvent de revendications agressives en raison de l’inefficacité des thérapeutiques.

D’un point de vue analytique, l’hypocondrie névrotique est en rapport avec un désinvestissement du monde objectal et un repli narcissique de la libido, manifestation d’une régression vers le stades infantiles de la sexualité. Les organes investis sont l’objet d’une érotisation inconsciente. Il n’y a toutefois pas de plaisir ressenti car l’autoérotisme est culpabilisé. Le plaisir culpabilisé est retourné en son contraire, finalement plus admissible, la douleur. Ce sont surtout les organisations névrotiques obsessionnelles, grande pourvoyeuses de troubles anxieux, fixées à une sexualité infantile « anale », qui génèrent l’hypocondrie.

Parmi les différents cas d’hypocondrie psychotique, seul le délire paranoïaque de revendication à thème hypocondriaque peut réellement concerner le patient douloureux chronique .Ils s’agit de sujets particulièrement méfiants et psychorigides qui reprochent à leur médecin de na pas pratiquer les investigations nécessaires, ont une conviction inébranlable de leur supposée maladie et des thérapeutiques adaptées, exigent réparation par voie judiciaire, peuvent passer à l’acte sils n’obtiennent pas gain de cause. La décompensation a volontiers lieu après une chirurgie qui laisse des séquelles douloureuses surtout si elle réveille une thématique homosexuelle inconsciente (Ex. de la chirurgie lombaire avec application de matériel d’ostéosynthèse).

On admet généralement qu’il faut rassurer le patient hypocondriaque par des examens somatiques simples, périodiques. Toutefois, WARWICK met en garde contre la réassurance répétée, montrant qu’elle ne rassure le patient qu’à court terme et lui évite de se confronter au caractère irrationnel de ses croyances, entretenant par là même ses croyances. Il propose une thérapie cognitivo-comportementale dont la premier objectif est de lutter contre le besoin de réassurance du patient, transmis au médecin. La composante cognitive du traitement s’efforce de mettre en évidence le caractère irrationnel des croyances hypocondriaques (à réserver au non psychotique) et de les mettre systématiquement en question dans une démarche commune du patient et du thérapeute. La part comportementale du traitement consiste à considérer l’hypocondrie comme une phobie de la maladie et à la traiter comme telle selon le principe d’exposition aux stimuli phobogènes (Visites d’hôpitaux, lecture de la littérature médicale consacrée à la maladie, transcription des peurs par écrit avec relecture régulière…)

Organisations psychosomatiques et douleur

La pathologie psychosomatique englobe des maladies très diverses qui ont en commun un substrat organique lésionnel et l’implication de facteurs émotionnels dans leur apparition et leur évolution. Toute émotion normale déclenche des réactions physiologiques transitoires endocriniennes et neuro-végétatives. Dans la pathologie psychosomatique, au lieu de s’épuiser rapidement, ces signes persistent et engendrent des lésions organiques. Les affects, liés à des stress et à des conflits intra-psychiques sont source de tension émotionnelle chronique qui déclenche des troubles fonctionnels chroniques qui déclenchent la lésion (Exemple d’une contraction répétée des artérioles rénales qui finit par provoquer leur sclérose).Ceci est possible dans la mesure où, chez ces patients, l’expression motrice ou verbale de l’agressivité ou de l’anxiété étant bloquée, les décharges du SNC sont détournées vers le SNV, amenant des désordres pathologiques dans le fonctionnement des organes (« Névrose d’organe).

Ces patients, contrairement aux précédents, ne disposent pas d’un langage leur permettant de convertir leur souffrance psychologique en symptômes corporels fussent-ils douloureux ou de la centrer sur le fonctionnement de leur corps en imaginant une lésion douloureuse. Ils n’ont pas les moyens psychiques de produire une douleur « anti-souffrance » qui, paradoxalement, soulage et le psychisme et protège le corps des précédents. Lorsqu’ils souffrent physiquement(en général en raison de l’évolution de leur lésion), ils ont beaucoup de mal à décrire leurs douleurs qui les submergent et les affaiblissent. Ils subissent des stimulations nociceptives qu’ils n’ont pas les moyens d’élaborer et d’inhiber corticalement.

On décrit par le terme d’alexithymie, cette incapacité des malades psychosomatiques à exprimer verbalement les sentiments et les émotions. Il rejoint le concept de « pensée opératoire » décrit par MARTY et M’UZAN : Le fonctionnement mental de ces patients se caractérise par « une absence totale de liberté fantasmatique, une pauvreté de la rêverie, une dévitalisation du langage privé de toute charge émotionnelle, un dessèchement de la relation humaine. Il apparaît nivelé, conforme dans un monde sans attrait et sans horizon ». L’alexithymie est fréquemment retrouvée chez les patients présentant des SDC à composante autant organique que psychique.

« La guérison psychosomatique passe par la découverte du chemin inverse, avec la désincarcération des pulsions et la reprise de l’activité fantasmatique. Faute de quoi, le malade ira non pas de l’angoisse au symptôme ou au délire, comme le névrosé ou le psychotique, mais de l’angoisse à la mort » (BRISSET). Une psychothérapie cognitive ou(et) d’inspiration analytique menée par un thérapeute formé à l’approche de ces malades accompagnera utilement le traitement somatique classique.

PLACE DES ETATS DEPRESSIFS DANS LE SYNDROME DOULOUREUX CHRONIQUE (Voir cours du Dr LEHERICY)

La dépression est le facteur psychologique le plus fréquemment associé à la douleur chronique. (La co-morbidité dépasse 50% avec un pic chez les femmes et les personnes âgées).

La nature et la direction de cette association restent des sujets de controverse. Les recoupements symptomatiques, les similitudes physiopathologiques et psychologiques, l’effet antalgique des antidépresseurs ont pu faire considérer la douleur chronique médicalement inexpliquée comme une entité « du spectre d’expression dépressif », voire comme « un équivalent dépressif ». Ces postulats s’appuient sur le fait que les états douloureux font partie des symptômes somatiques les plus fréquemment décrits lors d’une dépression et que des douleurs multiples sont significativement corrélées au diagnostic d’un état dépressif dans la population générale.

La majorité des auteurs considère cependant qu’il s’agit de deux entités distinctes, aux intrications et influences complexes. Pour certains, la dépression précède la douleur et en est le facteur causal principal, pour d’autres, la dépression est une conséquence de la douleur chronique. Face à ces optiques divergentes, il nous semble raisonnable d’adopter une attitude plus pragmatique que dogmatique en examinant chaque situation individuelle avec l’éclairage de son histoire, du contexte, du profil évolutif de la douleur, ans le but d’identifier l’état dépressif et de le traiter.

Le diagnostic de « dépression majeure » selon le DSM4 est l’entité la plus fréquemment associée au SDC, bien que plusieurs autres formes de la dépression puisse être présentes (dysthymie). La sévérité des états dépressifs rencontrés en clinique est très variable. Des états dépressifs sévères associés à un retrait des investissements personnels de type mélancolique ou à des menaces suicidaires ne sont pas rares.

Par ailleurs, il est connu que en association avec le SDC, la dépression prend souvent des formes atypiques : L’irritabilité et les symptômes neurovégétatifs sont plus manifestes que l’humeur triste. Dans ce cas, la composante dépressive est d’autant plus souvent sus-estimée que les troubles du sommeil et de la libido, l’asthénie et le rétrécissement des intérêts sont attribués par le patient au SDC. L’exploration du domaine affectif et émotionnel se heurte souvent à forte résistance avec déni des affects dépressifs.

Principes généraux de prise en charge de la souffrance psychologique dans le SDC (Voir cours Dr CHRISMENT)

1) Faire face à la plainte du malade : Les bénéfices d’une bonne compréhension des enjeux et d’un sentiment de contrôle sur la situation s’opposent à la perte de confiance en ses ressources et aux sentiments d’impuissance .La peur-évitement de toute activité fait écho à la tendance du patient à généraliser son expérience de la douleur a des situations sans potentiel algogène . La tendance au catastrophisme va dans le mêmes sens (Impression d’avoir une maladie grave et d’être fortement invalidé par la douleur). Ces facteurs entraînent une désadaptation qui renforce la douleur…Différentes stratégies cognitives associées à la relaxation permettent un meilleur contrôle de la douleur. Une analyse du discours intérieur du patient permettra la « reconceptualisation » (reformulation de la représentation que le patient à de ses douleurs).

2) Mettre en évidence le « comportement douloureux » : Il s’agit d’expressions verbales et non verbales (soupirs, gémissements, grimaces, boiterie…). Dans les SDC, ces comportements ne sont plus en relation avec la lésion initiale et tendent à s’autoentretenir, contribuant au maintien de la douleur dans un cercle vicieux comportemental. Ils ont une fonction d’appel et de communication de la souffrance et doivent être interprétés comme une tentative de convaincre le thérapeute de la gravité du symptôme dans le contexte de l’adoption par le patient d’un rôle de malade ou d’invalide plutôt que comme une tentative de manipulation avec laquelle ils sont souvent à tort amalgamés. Ils sont sujets à de nombreux renforcements de la part de la famille et du système de soins.

3) Relever les événements traumatiques et les facteurs de vulnérabilité : Les circonstances d’apparition de la douleur jouent un rôle important dans son évolution qu’il s’agisse d’un événement traumatique ou d’une mise en jeu particulière de la vulnérabilité que peut par exemple produire une période de deuil.

a.      La fréquence avec laquelle le début des douleurs est attribué à un accident ou à une opération attirent l’attention sur l’impact psychique de ces événements traumatiques. Le classique « état de stress post-traumatique » du DSM4 (ou « névrose traumatique »)comportant des reviviscences envahissantes de l’événement, des cauchemars, un émoussement émotionnel et un évitement des stimuli rappelant le trauma est régulièrement rencontré dans le SDC.

b.      Pourtant de nombreuses évolutions vers des douleurs chroniques et une incapacité fonctionnelle ont lieu à la suite d’accidents objectivement mineurs ou d’opérations banales dont la charge traumatique subjective est marquée par la narration répétée de l’événement incriminé et par la rupture de la continuité du temps entre un « avant » et un « depuis » l’événement (Névroses post-traumatiques). Il s’agit d’entendre combien l’impact d’un traumatisme pour un sujet donné dépasse de loin l’évaluation objective des dommages. Sur un terrain psychologique fragile, les réactions banalisantes des services d’urgence et des organismes d’indemnisation peuvent transformer le fréquent sentiment d’être une victime par celui d’être une victime incomprise, induisant une recherche inlassable de reconnaissance et de réparation. (Sinistrose). Si l’événement traumatique entraîne un tel ébranlement, c’est qu’il entraîne des sentiments de perte de contrôle, menace des parties du corps fortement investies, met en question le sentiment d’invulnérabilité et parfois réveille l’angoisse de mort. Il déborde l’appareil défensif psychique soit en raison d’une vulnérabilité personnelle précédant l’événement, soit car il fait écho à un traumatisme antérieur mal élaboré.

c.      Les principaux facteurs de vulnérabilité psychologique pour une difficile élaboration du traumatisme sont des défenses psychiques fragiles et une histoire personnelle marquée de ruptures et de deuils. L’événement décompense cette psychopathologie jusqu’alors masquée par une suradaptation rigide aux normes sociales. L’intolérance aux conflits, la répression de la colère, les besoins inavouables de dépendance, le surinvestissement des capacités corporelles et le déni de toute fragilité personnelle accompagnés d’un besoin marqué de reconnaissance sociale sont contenus par une organisation très rigide du cadre de vie où l’investissement professionnel est au premier plan au détriment des moments de détente ou de plaisir (« Névrose de caractère »). Ce narcissisme fragile est facilement débordé par un événement traumatisant, surtout si celui-ci survient dans un contexte de tensions ou de changement. Dans certaines situations (immigration par exemple), c’est parfois tout un système d’illusions qui s’effondre lors d’un accident. L’événement traumatique permet alors de transformer l’inadaptation inavouée en problème médical qui justifie l’invalidité.

d.      Un événement traumatique peut aussi réactiver la mémoire d’anciennes souffrances profondément enfouies dans l’inconscient. ENGEL a décrit un type de patients prédisposés à la douleur par un vécu de maltraitance infantile avec absence d’adultes protecteurs. En clinique, il est frappant que de nombreuses douleurs apparaissent dans un contexte de deuil réel ou symbolique comme le départ des enfants ou un changement de rôle.

4) Déchiffrer la fonction de la douleur rebelle : La douleur chronique rebelle a fréquemment fonction de communication d’un mal être. Elle peut représenter un appel direct à l’aide ou avoir pour but l’obtention de bénéfices secondaires compensatoires qu se situent surtout dans le registre affectif. Elle peut aussi servir à remplacer des besoins de dépendance ou une autre psychopathologie par un symptôme socialement acceptable la douleur. Il faut souligner que dans la majorité des cas, cette dynamique est inconsciente et ne doit pas être comprise comme tentative de manipulation ou de simulation. Il arrive dans certaines psychoses (schizophrénie) ou lors de troubles graves de la personnalité (Etats-Limites) qu’une douleur soit auto-infligée afin de retrouver la cohésion de soi par redéfinition sensorielle des limites du corps. Il arrive que le symptôme douloureux protège le patient contre une souffrance psychique censurée, par exemple dans l’hystérie où il lui permet d’éviter un conflit inconscient ou dans l’hypocondrie où l’angoisse est réduite par un surinvestissement des organes du corps, qui recèle une jouissance inconsciente masquée par l’inquiétude imaginaire d’une lésion qui n’existe pas . Cette « douleur anti-souffrance » protège paradoxalement la psychisme d’une douleur morale encore plus insupportable .Il est alors périlleux de vouloir la déloger trop vite . Dans les organisations psychosomatiques à l’inverse, la douleur, dépourvue de sens, marque l’échec cuisant des défenses psychiques à endiguer le stress et à élaborer les conflits. Elle est le produit d’une réponse somatique délabrante qui doit être vigoureusement combattue.

Conclusions

Ce survol aura évoqué quelques unes des souffrances psychologiques rencontrées chez les patients souffrant de douleurs notamment chroniques insuffisamment expliquées par les lésions organiques. L’intégration de la dimension psychologique dans la prise en charge de ces patients est indispensable et souligne la priorité à donner à l’individu souffrant plus qu’à sa maladie.

La complexité des dimensions psychologiques d la douleur chronique justifie une approche multidisciplinaire (médecins somaticiens et infirmiers formés à l’approche psychopathologique, psychologues, psychiatres, physiothérapeutes)

La vie avec...

Contrôler

Pour contrôler la douleur chronique, le premier pas à faire est d'accepter le fait que la douleur sera sans doute toujours présente. La contrôler ne signifie donc pas guérir.
Les termes du choix sont les suivants :
- subir la douleur ou la contrôler
- Se plaindre d'inconfort ou trouver des solutions.

L'organisme n'est pas sans défense face à la douleur. des mécanismes de défense, physiologiques et psychologiques, peuvent être mobilisés de façon intentionnelle pour mieux faire face. Contrôler une douleur, c'est parvenir à mettre en jeu des systèmes neurobiologiques qui freinent la douleur. C'est moins une question de volonté que d'apprentissage : contrôler ses réactions, choisir les attitudes adaptées, réclament un entraînement. Les résultats ne sont pas immédiats.

[ Illustration de La douleur, un mal à combattre / Th. Delorme - Découverte Gallimard]

Les stratégies de contrôle de la douleur

Dans tous les cas, la démarche ne s'entreprend pas seul : la supervision du médecin est vivement souhaitable afin d'éviter des erreurs.

1. Les contre-stimulations
Toute douleur, superficielle ou profonde, peut être atténuée par la sensation cutanée produite par une technique de stimulation :
- neurostimulation transcutanée (stimulations électriques délivrées par des électrodes fixées au niveau de la zone douloureuse , avec prescription et sous surveillance médicale),
- massages, automassages dans la mesure du possible
- applications de chaleur (plus particulièrement adaptées à la contraction musculaire : compresse, bouillote, serviette chaude, bain chaud ...)
- applications de froid (pouvoir anesthésiant : cold pack, douche froide, massage à la glace...)

2. La relaxation
La relaxation associe un certain nombre de manifestations physiologiques et psychologiques qui s'opposent à la réaction d'alerte : relâchement musculaire, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, dilatation des vaisseaux, augmentation de la chaleur cutanée, diminution de la pression artérielle et état psychologique de calme, de bien-être et de tranquillité.

[ Illustration de La douleur, un mal à combattre / Th. Delorme - Découverte Gallimard]

La relaxation est un moyen de lutte avant, pendant et après toute expérience agressive.
Quelques techniques :
- la relaxation progressive de Jacobson qui utilisele contraste entre la contraction d'un muscle et sa décontraction (mains, visage, nuque, épaule)
- le "training autogène" de Schultz : pour se relaxer, le sujet se pénètre mentalement d'une formule fixant le but à atteindre. Cette technique comporte 6 exercices de base et l'attention est portée sur la région du corps que l'on souhaite relaxer : contrôles musculaire, vasculaire, cardiaque, respiratoire, vasculaire abdominal, vasculaire encéphalique)
- la relaxation méditative de Benson : trouver une position confortable, décontracter profondément chaque muscle en commençant par les pieds et en remontant jusqu'au visage, concentrer son attention sur quelque chose, conserver une attitude passive.

3. Les exercices respiratoires
Il s'agit de contrôler, de manière intentionnelle et volontaire, le rythme de la respiration : inspiration (contraction du diaphragme) / expiration (décontraction passive).
dans la pratique, les exercices respiratoires sont associés à ceux de la relaxation musculaire.

4. Le détournement de l'attention
Apprendre à à diriger et à concentrer son attention est une étape supplémentaire de l'autocontrôle de la douleur. : l'efficacité du détournement de l'attention dépend de la qualité de la concentration.

5. L'imagerie mentale dirigée
Il s'agit de fixer l'attention sur des représentations imagées. Le principe est d'activer , en imagination, la représentation d'une sensation, d'une scène, d'un évènement incompatibles avec la douleur.

6. La réinterprétation de la douleur
Pour un certain niveau d'intensité, il devient très difficile de maintenir l'attention hors de la douleur. Pour y faire face, il s'agit de s'entraîner à porter son attention sur la douleur mais en l'observant de façon différente. On se focalise sur un seul qualificatif de la douleur : picotements, pesanteur ... on néglige les autres facettes plus désagréables.

Les patient passent d'une stratégie à l'autre selon les nécessités, en les associant à des exercices respiratoires et à la relaxation.

[ Extraits de Contrôlez votre douleu

Les examens, les radios ne montrent ni les chagrins, ni la colère, ni les peurs et encore moins le stress, les angoisses et l’anxiété. « Le symptôme n’est pas le problème, c’est la solution du problème » de Dr Watzlawick.

           Dans la consultation médicale, on prend en compte les symptômes, le physique uniquement.

           La sophrologie prend la personne, la manière de vivre, le négatif de la vie mais aussi le positif : ses forces, son énergie, son pouvoir de guérison, son amour, sa joie qui se révèleront dans l’entrainement . Ces deux aspects se complètent.

            La sophrologie c’est un regard authentique sur soi même. L’occasion de se voir soi-même et de voir les autres, de voir sa vie, d’analyser au plus profond de soi nos ressentis, les vrais et d’en tirer du positif. De ce sentir mieux dans ce corps malade et d’en tirer une grande énergie pour voir l’avenir.

            L’entrainement, la sophrologie est une pause pour la personne qui s’arrête sur elle-même, pose un regard neuf sur son corps avec une attention plus positive, pas le mauvais mais le meilleur du corps, le meilleur de l’être aussi : dans sa vie, dans le meilleur de ce qu’il a vécu et le meilleur qu’il a en lui et qu’il n’a pas encore développé. Le vrai qui se trouve en nous et qui n’est pas encore sorti par peurs, blocages, inhibition….

            La sophrologie permet de faire réaliser que la pensée fait partie de nous. La pensée si elle gronde, parasite notre relation à la vie. La sophrologie permet de nettoyer cette pensée, plus propre, plus claire. Penser maladroitement, c’est risqué de se couper de la réalité du monde.

            Les pensées deviennent comme les gouttes de pluie sur le pare-brise, quand elles sont trop nombreuses ; on ne voit plus de l’autre côté : la sophrologie est comme les essuie glaces. La pensée est un outil.

            Le corps, l’être garde les traces de nos émotions, de nos vécus (blocage, choc…). Ces traces imprègnent l’être : douces ou amères suivant le vécu. La sophrologie reprend ces traces, les débloquent et comble les manques.

            La sophrologie permet de vivre avec son être et non vivre à travers le monde, la société, la famille, les autres… Oser, faire ce que l’on veut, ne plus avoir de crainte…

           La sophrologie permet de voir l’être et non la maladie. De voir ce que la personne ressent, ce qu’elle éprouve face à la vie… Rencontrer la personne, c’est rencontrer ce qu’elle EST et non ce qu’elle A.
Du mal être au mieux être.

           La sophrologie propose à l’être de vivre ce que propose la vie. Le mal être oblige l’homme à Etre et moins à Avoir ou à Faire. Elle propose de prendre le risque d’être ce que l’on est. C’est un regard neuf sur soi, de vrai, de beau et de bon en nous.

            La sophrologie sert à encourager l’homme en lui montrant sa richesse de ses dons afin qu’il les développe, plus important parfois que de corriger ces erreurs. Lorsque les cellules sont heureuses, elles fonctionnent mieux.

            La sophrologie stimule les pouvoirs d’adaptation et de guérison qui sont à l’intérieur de la personne elle-même.

            La sophrologie ne permet pas de changer le tempérament.

Un triste ne deviendra pas un joyeux mais trouvera de la joie dans les événements de la vie.
Une dépressive garde sa tendance mais trouvera du positif dans sa vie pour avoir et réaliser des projets…
Un anxieux sera anxieux mais on diminuera son anxiété et ses angoisses.
Le pessimiste le sera toujours mais pourra mettre en œuvre des techniques pour lutter contre ce handicap.

            La sophrologie permet à chacun, de s’ouvrir de nouveaux horizons par des techniques simples, originales et accessibles à tous.

            Histoire de baignoire :
                        Pour remplir le corps (baignoire) de magnésium et de calcium, il ne suffit pas d’ouvrir le robinet (médecin généraliste avec prescription). Il faut aussi mettre le bouchon de la baignoire (gestion de l’émotion et du stress par la sophrologie). Les deux mesures prisent, la baignoire se remplira rapidement.

            La sophrologie est une aide, un soutien aux différents traitements de la médecine